GESTIÓN DE CASOS DE DESASTRES
Formulario de Admisión y Autoevaluación

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Para poder completar este formulario después, te pedimos el favor nos escribas tu correo electrónico y una contraseña para habilitar el ingreso más adelante.

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LEA ANTES DE COMENZAR

1. Los clientes (adultos) solo pueden enviar una solicitud por hogar: Esta solicitud está destinada a nuevos clientes del Programa de Gestión de Casos de Desastres (DCM, por sus siglas en inglés) de Carolina del Norte. El formulario debe ser completado por un miembro adulto del hogar. Si ha solicitado previamente el programa DCM, llame al (844) 746-2326 para obtener el estado de su solicitud actual y los próximos pasos.

 

2. Guía para la solicitud en línea: Se requerirá una dirección de correo electrónico para enviar una solicitud completa. Mientras complete la solicitud, por favor no presione el botón de retroceso ni actualice su navegador, ya que podría perderse la información.

 

3. Completar la solicitud: La solicitud es la primera parte del proceso del Programa DCM de Carolina del Norte.

 

4. ¿Necesita ayuda para completar la solicitud en línea? No dude en llamar al (844) 746-2326 para hablar con un representante del programa si necesita ayuda para completar la solicitud.

 

5. Guardar la solicitud: Puede elegir guardar la solicitud para completarla y enviarla más tarde. Cuando presione el botón "Guardar", se le pedirá que ingrese una dirección de correo electrónico y una contraseña. Recibirá un correo electrónico de confirmación indicando que la respuesta fue guardada, incluyendo un enlace para regresar a su solicitud en línea. Los correos electrónicos de la plataforma de solicitudes en línea pueden caer en su carpeta de spam, así que asegúrese de monitorear todas las carpetas de su correo electrónico. Si el correo no aparece en su bandeja de entrada o carpeta de spam, no comience otra solicitud. Contáctenos al (844) 746-2326 para confirmar su dirección de correo electrónico y acceder a su solicitud.

 

6. Reanudar una solicitud guardada: Puede reanudar una solicitud guardada en cualquier momento antes de completarla y enviarla. Necesitará la dirección de correo electrónico y la contraseña que proporcionó al guardar la solicitud.

 

7. Después de enviar la solicitud: Un administrador de casos se comunicará con usted para discutir los próximos pasos y solicitar cualquier documentación adicional que pueda ser necesaria para avanzar. También puede llamar al (844) 746-2326 para obtener información adicional.




Debe responder a todas las siguientes preguntas.




Gracias por su interés en el Programa de Gestión de Casos de Desastre.
Sus respuestas han sido enviadas. Según la información proporcionada, su solicitud no es elegible para recibir asistencia. Si tiene preguntas, llame al (844) 746-2326.


No puede solicitar asistencia seg
ún los siguientes criterios:
 
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
El CLIENTE debe ser un adulto que represente al hogar. Por favor, no registre a un menor como cliente.





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MEJOR INFORMACIÓN DE CONTACTO



BANDA ORIENTAL de INDIOS CHEROKEE de CAROLINA del NORTE

DESIGNADO DE COMUNICACIÓN

Un designado de comunicación es una persona que puede hablar en su nombre, obtener información y responder preguntas básicas sobre su solicitud, pero no tomar decisiones ni firmar documentos en su representación.






MÉTODO DE COMUNICACIÓN




VETERANO

REGISTRO EN FEMA


Los números de registro deben tener 9 dígitos.
MASCOTAS/GANADO


INFORMACIÓN DE OTROS MIEMBROS DEL HOGAR 

INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #2 (Nombre Legal Completo) 







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #3 (Nombre Legal Completo) 







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #4 (Nombre Legal Completo) 







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #5 (Nombre Legal Completo) 







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #6 (Nombre Legal Completo)







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #7 (Nombre Legal Completo)







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INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL HOGAR #8 (Nombre Legal Completo)







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SITUACIÓN DE VIVIENDA AL MOMENTO DEL IMPACTO DE LA TORMENTA TROPICAL HELENE




INFORMACIÓN DE LA DIRECCIÓN IMPACTADA POR LA TORMENTA










SITUACIÓN ACTUAL DE VIVIENDA



DIRECCIÓN ACTUAL DE VIVIENDA










DISCAPACIDAD AUTODECLARADA/POBLACIÓN EN RIESGO



NECESIDADES NO SATISFECHAS CAUSADAS POR EL DESASTRE AUTODECLARADAS



AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Por la presente, autorizo al Estado de Carolina del Norte a compartir mi información personal y del hogar con las siguientes agencias, entidades y socios locales, según sea necesario, para apoyar mi recuperación de la Tormenta Tropical Helene y cualquier otro evento posterior que pueda afectar dicha recuperación:

  • Agencias gubernamentales federales, estatales y locales (por ejemplo, FEMA, HUD, NCEM, NCORR, NCDHHS)
  • Organizaciones sin fines de lucro y grupos de recuperación a largo plazo
  • Organizaciones religiosas y grupos comunitarios
  • Contratistas y proveedores de servicios que trabajen en reparaciones de vivienda, asistencia o refugio temporal
  • Agencias de salud y servicios sociales

 

La información compartida puede incluir, pero no se limita a, lo siguiente:

  • Información de contacto (por ejemplo, nombre, número de teléfono, dirección)
  • Información sobre daños y necesidades relacionadas con el desastre
  • Estado de vivienda y elegibilidad para asistencia de vivienda
  • Solicitudes y premios de asistencia financiera
  • Necesidades de salud y servicios sociales
  • Cualquier otra información necesaria para mi recuperación y para facilitar la asistencia

 

Propósito de la Divulgación de Información

El propósito de esta autorización es permitir que cualquier programa que colabore con el Estado de Carolina del Norte coordine con las entidades mencionadas anteriormente para proporcionar servicios y recursos que apoyen mi recuperación, incluidos, pero no limitados a, vivienda, asistencia financiera, atención médica y servicios sociales.

 

Duración de la Autorización

Esta autorización permanecerá vigente durante la duración de mi recuperación, a menos que la revoque llamando a mi administrador de casos al (844) 746-2326.


Revocación de la Autorización

Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, ya sea verbalmente o enviando una solicitud por escrito al Estado de Carolina del Norte. Sin embargo, entiendo que la revocación de esta autorización no afectará la información que ya haya sido compartida con mi consentimiento previo.

 

Garantía de Confidencialidad

Entiendo que el Estado de Carolina del Norte solo compartirá la información necesaria para facilitar mi recuperación y que mi información se mantendrá confidencial según las regulaciones aplicables de privacidad a nivel federal, estatal y local. Al firmar a continuación, reconozco que entiendo el propósito y el alcance de esta divulgación y que autorizo voluntariamente el intercambio de mi información según se describe anteriormente.

Firma del Cliente


GUARDAR Y REANUDAR SU INFORMACIÓN

Siga la seguiente guía para ayudar en el procesamiento oportuno y preciso de su información.


  • Si no está listo para enviar su información, puede usar el botón "guardar y reanudar" en la parte superior de la pantalla para guardar su solicitud y reanudarla más tarde.
  • Se le pedirá que proporcione una dirección de correo electrónico y cree una contraseña para reanudar su formulario guardado más adelante. Se enviará un correo electrónico de confirmación a la dirección de correo electrónico proporcionada con un enlace para reanudar el formulario más tarde. Necesitará esta dirección de correo electrónico y contraseña para reanudar su solicitud.
  • Si no recibe el correo electrónico de confirmación dentro de los 15 minutos posteriores a guardar su información, le recomendamos que revise su carpeta de correo no deseado, correo masivo o spam. Si no puede localizar el correo electrónico de confirmación, por favor llame al (844) 746-2326.

REVISAR, IMPRIMIR Y CONFIRMAR SU INFORMACIÓN

  • Una vez que presione el botón "Revisar, Imprimir y Confirmar" en la parte inferior de la página, será llevado a la pantalla final para confirmar su solicitud de inscripción de DCM.
  • Después de revisar su solicitud en la siguiente página, debe oprimir el botón "Confirm" en la parte inferior de la página para enviar su solicitud.
  • No envíe más de una solicitud. Si necesita hacer cambios en su solicitud, proporcionar información adicional o enviar documentos de respaldo, llame al (844) 746-2326 para obtener ayuda.

AUTORIZACIÓN



North Carolina Disaster Case Management (NC-DCM)